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保山市医疗保障局开展打击欺诈骗保专项整治违法违规典型案例通报
发布时间:2020年04月29日 12:36:57  来源: 云南网-保山日报

  原标题:保山市医疗保障局开展打击欺诈骗保专项整治违法违规典型案例通报

  根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2020〕1号)、《云南省医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(云医保〔2020〕43号)、《云南省医疗保障局关于持续开展扶贫领域医疗费用全面核查的通知》和《云南省医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动的通知》(云医保〔2020〕42号)要求,保山市医疗保障局结合市情,整合费用审核、协议监管和行政监管力量,集中开展对定点医药机构的监督检查和对扶贫领域医疗费用的全面核查,保持对打击欺诈骗保行为的高压态势。现将部分案例通报如下:

  案例1:杨某方违规使用医保基金

  经查,隆阳区水寨乡太元村对门小组杨某方冒用建档立卡贫困人员杨某兴的社会保障卡到保山安利医院违规住院报销,造成医疗保险基金损失,涉及违规使用医保基金17048.55元。依据有关规定,追回医保基金17048.55元,年终不予返还保山安利医院7月暂扣质量保证金68845.00元,并责令保山安利医院限期整改。

  案例2:缅甸籍“郑某某”违规使用医保基金

  经查,缅甸籍“郑某某”冒用“高某某”的身份信息在施甸济康医院违规住院报销,造成医疗保险基金损失,涉及违规使用医保基金12131.18元。依据有关规定,追回医保基金12131.18元,暂扣施甸济康医院医保质保金31703.40元。

  案例3:保山市黎民医院违规使用医保基金

  经查,保山市黎民医院有限责任公司存在以下违规行为:一是套项目收费。核查2019年1月1日至2019年11月30日期间费用数据,涉及1106人次,违规费用11060.00元;二是过度检查。将心脏常规彩色多普勒超声和左心功能测定(六项)同时列为入院常规检查,核查2019年1月1日至2019年11月30日费用数据,7人无检查指征,违规费用1225.00元。依据有关规定,责令保山市黎民医院有限责任公司针对存在的问题限期整改,并退回医保违规费用12285.00元。

  案例4:青华街道社区卫生服务中心违规使用医保基金

  经查,2019年1月1日至2019年11月30日期间,青华街道社区卫生服务中心存在以下违规行为:一是多计费用。参保患者住院5天,每天临时医嘱电针2个穴位,按《云南省非营利性医疗服务价格》(以下简称“收费标准”)只能按1次收费,实际收了10次电针费用,多计收费5次,15元/次,违规费用75.00元。二是重复收费。1.参保患者取骨折内固定装置,术中使用“医用薄膜手术巾”,属手术必须消耗品,不可单列收费。重复收费104例,14.70元/次,违规费用1528.80元;2.参保患者收取I级护理费同时收取口腔护理费,根据省医疗保障局飞行检查指示,收取I级护理费不可同时收取口腔护理费。涉及954人次,5元/次,金额4770.00元。三是分解收费。外科收取参保患者呼吸机辅助呼吸3小时费用,经询外科无呼吸机,仅麻醉室有呼吸机,麻醉期间辅助呼吸不可另外收费。外科收取参保患者呼吸机辅助呼吸328小时费用,7.5元/小时,违规金额2460.00元。四是超限制用药。参保患者确诊双膝关节炎,超限使用黄芪注射液10支,金额14.80元;参保患者确诊糖尿病末梢神经病变,超限使用黄芪注射液22支,金额32.56元。违规金额共计47.36元。五是套高收费。糖尿病末梢神经病变,做B型钠尿肽前体(胶体金免疫层析法)化验,应按B型钠尿肽前体(BNP)测定(酶免法等)250306012C收费(单价80元/次),套高为B型钠尿肽前体(双抗体免疫荧光法)250306012a收费(单价220元/次),涉及227次,每次多收140元,违规金额31780.00元。六是过度检查。1.内科将骨密度检查作为住院常规检查,其中37人次无检查指征,单价60元/次,违规金额2220.00元。2.内科将14碳呼气试验作为住院常规检查,其中194人次无检查指征,单价80元/次,违规金额15520.00元。3.将癌胚抗原测定(化学发光法)作为住院常规检查,涉及1015人次,单价25元/次,违规金额25375.00元。依据有关规定,责令隆阳区青华街道社区卫生服务中心针对存在的问题限期整改;并退回医保违规费用83776.16元。

  保山市医疗保障局

  2020年4月24日    

责任编辑:李享
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